der Aufsichtsrat

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Antragsformular:
 
1. Name des Antragstellers
(Familienname, Vorname, Titel)
Anschrift
/
(PLZ, Ort)
(Straße und Hausnummer)
(Telefon / Fax)
(E-Mail)
     
 
2. Zu versichernde Funktion
(z.B. Geschäftsführer, Vorstand, Aufsichtsrat, Beirat)
     
     
3. Unternehmen

(Name, Rechtsform, Anschrift, Internet-Adr.; ggf. Firmenstempel)

Geschäftszweig:
Gründungsjahr: Mitarbeiter:
Aktienhandel an einer Börse in Österreich oder im Ausland:
Nein Ja
Tochtergesellschaft in den USA oder in einem Common Law Land:
Nein Ja
Finanz-Kennziffern zum Geschäftsjahr :
Bilanzsumme (in EURO): Umsatz:
Eigenkapital: Jahresüberschuss:
Working Capital:
(Umlaufverm. kurzfr. Verb.)
Operativer Cash Flow:
 

4. Mandate in externen Unternehmen (falls zutreffend)

a)
b)
c)

(Firmenname, Branche, Jahresumsatz, ausgeübte Organfunktion)

 

5. Gesellschafter

Ist der Antragsteller, dessen Ehegatte, Eltern oder Kinder direkt oder indirekt mit 10 % oder mehr am unter Ziffer 3 genannten Unternehmen beteiligt?
Nein Ja Anteile in %
 

6. Bestand oder besteht für das unter Ziffer 3 genannte Unternehmen oder ein Tochterunternehmen eine solche D&O-Versicherung oder wurde sie jemals verweigert bzw. gekündigt?

Nein Ja Bitte konkretisieren:
     

7. Ist jemals gegen den Antragsteller ein Schadenersatzanspruch gestellt worden, der unter die Deckung dieser Versicherung fallen könnte, oder sind Umstände bekannt, die zu einem Schadenersatz­anspruch führen könnten?

Nein Ja Bitte konkretisieren:
     

8. Wurde in den letzten fünf Jahren ein Dienstverhältnis des Antragstellers vorzeitig beendet?

Nein Ja Bitte konkretisieren:

Der Unterzeichner dieses Antrags auf Abschluss dieses D&O- Vertrages bestätigt, dass die oben genann­ten Erklä­rungen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß sind.

 

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